[별지 제9-1호]

출소 증명서 신청 위임장
위임 받는 사람	성명			생년월일
	주소
	위임하는 사람과의 관계			전화번호
위임하는 사람	성 명			생년월일
	주 소
	전화번호
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행령｣ 제145조의2(증명서의 교부)와 관련한 모든 사항을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인) ○ ○ 교 도(구 치) 소 장 귀하
첨부서류		위임하는 사람의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(신청서에 서명한 경우에 한함)